A lo largo de todo su ejercicio profesional el/la Terapista Ocupacional deberá elaborar todo tipo de informes. Estos documentos permiten rendir cuenta de su desempeño profesional y también informar sobre el estado ocupacional de sus clientes (personas, grupos, poblaciones)
Los informes más comunes en instituciones vinculadas a las prácticas son:
- Crónicas diarias
- Informes de entrevista
- Informe de evaluación y reevaluación
- Planes de intervención
- Informe de evolución
- Informe de Epicrisis
- Informe de Reuniones de Equipo o Ateneos
7 Características
1.- Escritura minimalista. La información debe ser suministrada en forma ordenada y en su justa medida. El equilibrio entre textos y el uso de de oxigenación entre parrafo y parrafo permitirá una lectura equilibrada. Con este enfoque se evitará dar información que distraiga al lector o lo aleje del sentido del porqué se elabora este documento.
Es muy importante tener muy claro y directo con el propósito de lo que quiero escribir. Esto permitirá que elaboremos párrafos cortos, claros, que contengan información precisa de lo que queremos comunicar.
En la práctica profesional, si un informe es mayor a dos carillas es muy probable que no sea leído.
2.- Escritura empática. A fin de favorecer la correcta interpretación de la información, es el TO quién se acomoda a las competencias del receptor del documento. Adapta su léxico y terminología utilizada para lograr una mejor interpretación de la información.
No es lo mismo realizar un informe para una obra social, para un juez, para un padre u otro colega.
3.- Escritura adecuada: No debe contener errores de ortografía. La caligrafía debe ser legible. A fin de evitar repeticiones es importante la utilización de sinónimos y el uso adecuado de los tiempos verbales. Tampoco se deben dejar espacios en blanco. En caso de una equivocación se debe “salvar” con firma y aclaración.
4.- Escritura objetiva: evitar interpretaciones subjetivas y con valoraciones personales que carecen de fundamento. Por ejemplo, José se aburrió durante la actividad ya que bostezó en varias oportunidades. Matías se portó muy bien durante la jornada, a Ezequiel le encanta terapia ocupacional. La expresión “A Micaela le gusta dormir la siesta” no es lo mismo que decir “Micaela menciona que unos de sus intereses es dormir la siesta los fines de semana”.
5.- Escritura en 3ra. persona: Cuando se habla de escribir en tercera persona se refiere al uso de los pronombres de la tercera persona, es decir: el, ella, se, consigo, ellas, ellos, les, entre otros. En cambio, cuando se habla en primera persona se utiliza: yo, mi, nosotros, estamos, entre otros.
Escribir en tercera persona es mucho más profesional y menos subjetivo, además te permite dar informaciones y opiniones mucho más formal y por supuesto esto denota credibilidad y le da al lector mucha más confianza.
6.- Escritura actualizada: el To deberá actualizarse en sus respectivos marcos teóricos a fin de redactar informes que permitan la adecuada interpretación entre colegas.
Por ejemplo, no es lo mismo decir: componentes motores (Terminología Uniforme) que Habilidades motoras (Marco de Trabajo)
7.- Escritura contextualizada: El TO debe respetar las pautas o normas que el contexto le impone. Por ejemplo, en algunas instituciones los informes deben ser con letra manuscrita y con un periodo máximo de evolución de 6 meses. En otras instituciones, los informes son digitalizados y deben efectuarse el mismo día en que se atiende al cliente.
7 Consejos Prácticos:
1.- Informe con estilo “cavernicola”
Al momento de la entrevista o la evaluación, es recomendable mantener una atención total con el cliente manteniendo contacto visual a fin de empezar a construir una alianza terapéutica. Por tal motivo, en muchas ocasiones es imposible realizar anotaciones ya que esto afectará el clima del juego o de la actividad que se está realizando. Por esto, es fundamental desarrollar destrezas en retener mentalmente la información y en caso de ser necesario, anotar unas pocas palabras claves como “ayuda memoria” a fin de que una vez finalizada la entrevista o la evaluación podamos elaborar un informe de manera adecuada.
Mientras se realiza la observación del cliente, podemos construir la antesala a un correcto informe por medio de lo que llamamos “un discurso cavernícola”. Es decir, en nuestro cuaderno de notas escribir palabras sueltas o frases cortas que nos ayuden luego a dar forma al cuerpo del informe.
Por ejemplo:
Matías (10)
(ECNE)
no control cervical
llora – jugó ok con pelota
el padre (Martín) llegó tarde.
Come solo. Lo ayudan en AVDB — a evaluar!!
Dependiente AVDI
Antonio (75)
ACV
Mano derecha en garra
come solo
Trípode
Vestido/higiene semidependiente
Vacío ocupacional
operario metalurgico
Jardinería
dolor hombo
Una vez terminada la sesión, podemos agregar una adecuada estructura y lenguaje técnico al informe.
2.- Elegir el momento propicio: Según la dinámica de trabajo, la demanda de clientes y características de la institución, muchas veces será necesario apartar un momento especial para la realización de registros. Muchos Terapistas ocupacionales prefieren dedicar 45 minutos todos los días o una tarde a la semana para dedicarse exclusivamente a realizar todos los informes y registros. Esto les permite tener un enfoque adecuado y evitar distracciones que le impidan realizar esta labor con eficacia.
3.- No olvidar firmar y sellar todos los registros que desarrollamos. También es muy importante agregar la fecha correspondiente en el momento que se realiza el informe.
4.- No tomar mate, café ni comer mientras se confecciona o manipula la Historia Clínica. Suceden a menudo “accidentes” que arruinan estos documentos generando problemas para el TO y la institución.
5.- Tu informe puede judicializarse. Hay que ser prudente en los términos o expresiones que se utilizan ya que pueden ser mal interpretadas. Si en los informes hay contradicciones, tachaduras, enmiendas o falta de concordancia puede perjudicarse en una instancia judicial tanto el TO como la institución.
6.- Antes de escribir, diagrama el informe.
Es importante que el Terapista Ocucional tenga un fin en la mente antes de empezar a elaborar el informe en la historia clínica. ¿Qué es lo que se quiere comunicar? ¿Qué uso se dará a esta información?
Una vez que se dispone de toda esa información, es el tiempo de estructurar el informe, definiendo una INTRODUCCIÓN, UN CUERPO Y UNA CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA.
7.- La destreza de escribir puede desarrollarse. Tener un mentor que guíe este proceso y disponer modelos que muestran distintas formas de escritura es beneficioso
Todos los registros que mencionamos anteriormente podemos clasificarlos en 3 grupos:
A- Informes de Evaluación
B- Informes de Intervención
C- Informes de resultados
Algunos de los datos que contienen los informes:
Nombre o membrete institucional
Datos del profesional que realiza las intervenciones
Fecha del registro
Datos personales del cliente: nombre, fecha de nacimiento, edad, obra social, médico de cabecera, número de afiliado, resumen de su condición de salud.
Precauciones y contraindicaciones
Datos vinculados a su familia.
Informar el motivo de derivación a TO
Informar que tipo de evaluaciones se implementaron. Algunos Terapistas tienen la costumbre de adjuntar los protocolos, otros solo mencionan el nombre, puntajes obtenidos, objetivos de la intervención y/o conclusión diagnóstica
Perfil ocupacional: desempeño del cliente en las ocupacionales. Dificultades evidenciadas en sus distintos contextos. Necesidades e intereses del cliente y su familia.
Conducta durante la evaluación.
Resultado de las evaluaciones. Organizar la información por áreas o aspectos que se evaluaron.
Un informe muy usual cuando un paciente es trasladado a otra institución son las EPICRISIS:
Del gr. ἐπίκρισις epíkrisis ‘verificación’, ‘juicio’, ‘determinación’.
Este concepto, de acuerdo al diccionario de la Real Academia Española (RAE), se utiliza en el ámbito de la medicina para aludir al dictamen que realiza un profesional acerca de la enfermedad o condición de salud de una persona. Por lo general se vincula a la valoración que realiza el profesional tratante de todo el proceso de enfermedad que tuvo que atravesar un paciente. De este modo, se llama epicrisis al resumen que desarrolla el especialista cuando le da el alta al individuo:
- Nombre y apellido
- Datos generales
- Diagnóstico e historia ocupacional
- Antecedentes sociales y familiares
- Intereses del pasado y actuales
- Tipo de alimentación
- Objetivos de trabajo hasta el momento de su alta, derivación o traslado.
- Desempeño actual en las ocupaciones
- Actividades que son de su agrado en Terapia Ocupacional
- Sugerencias a otros profesionales
- Conclusiones
También existen protocolos pre establecidos de reuniones de equipo, informes de evolución y crónicas diarias que puede diseñar el TO o lo determina la institución donde se desarrollan estos servicios.
